进口监控化学品用户申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

用户全称
用户详细地址
联系人及电话
化学品名称	年使用量（公斤）	本次申请量（公斤）
进口商名称
化学品用途
申请单位声明： 　　我单位（及本人）保证将上述进口的监控化学品全部用于上述用途，保证不挪作它用、也不转让给其它单位和个人；在任何情况下不用于制造化学武器和转口第三国。若违反上述承诺，自愿接受相应处罚。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位签章： 法人代表（签字）： ___________ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
备注 ：	所在地省、自治区、直辖市 履行《禁止化学武器公约》工作主管部门 意见： 签章： 年 月 日